人間ドックお申し込み

人間ドックお申し込み

北関東支部ではインターネットでも人間ドックの申し込みを受け付けております。

人間ドックお申し込みの流れ

  1. カレンダーでスケジュールを確認して下さい。
    婦人検査、内視鏡(経口、経鼻)オプションは受付可能日が限られておりますのでご注意ください。
  2. お申込フォームに必要事項を入力して送信して下さい。
  3. 後ほど担当者より詳細についてご連絡致します。

※書類準備、発送等の都合により、ご希望日は本日より2週間以降の日にちをご指定下さい。

人間ドックスケジュールカレンダー

※カレンダーが表示されない場合
ツールメニュー > 互換表示設定 > 「互換表示ですべてのWEBサイトを表示する」にチェックを入れ、表示 > 最新の情報に更新をしてください。

人間ドックお申し込みフォーム

受診場所 総合健診センター(群馬県伊勢崎市)
第1希望日(必須)
第2希望日
第3希望日
※ご希望日は、本日より2週間以降の日にちをご指定下さい。
お名前(漢字氏名)(必須)
お名前(カタカナ)(必須)
性別(必須) 男性 女性
保険証記号
保険証番号
続柄 本人 被扶養配偶者 被扶養者
メールアドレス(必須)
生年月日(必須)
郵便番号(必須)  - 
半角数字(例:100-0001)
都道府県(必須)
住所(必須)
電話番号(必須)
メール受信後に確認のご連絡をさせて頂きます。
その際に連絡の取れる電話番号をご記入ください。
勤務先名
勤務先電話番号
所属(必須) 健保組合を通じた利用
健保組合名:
個人での利用
当院での受診歴(必須) あり
なし
オプション
*ご注意
婦人科検診(乳がん)、
婦人科検診(子宮がん)、
内視鏡検査(経口)、
内視鏡検査(経鼻)
は対応可能日が限られておりますので、予め上記カレンダーでご確認の上、受診希望日を選択して下さい。
婦人科検診(乳がん視触診)*
婦人科検診(乳がんマンモグラフィ)
婦人科検診(乳がん乳腺エコー)
婦人科検診(子宮がん)*
肺がん検査(胸部ヘリカルCT)
骨粗しょう症
動脈硬化検査
内視鏡検査(経口)*
内視鏡検査(経鼻)*
PSA
備考欄
検査キットの送り先(必須) 現住所と同じ
現住所以外
郵便番号(送付先) -
都道府県(送付先)
ご住所(送付先)

  

  • 機関別項目一覧

日本総合健診医学会会員優良施設認定

当施設は日本総合健診医学会が優良施設として認定し、健保連とのドック健診契約ができる施設です。

労働衛生機関評価認定優取得

当施設は全国労働衛生団体連合会が審査を実施し評価基準を達成しているとして労働衛生サービス機能評価認定されております。

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